「子育て・発達支援マップ」登録ページ

下記にご入力いただき、「確認画面」で入力内容を確認の上、送信ください。
内容の控えを、今回ご入力いただいたメールアドレス宛てに送信します。
数分たっても控えのメールが届かない場合は、お手数ですが、ホームページ記載の事務局メールアドレス宛てに、通常のメールでお問合せください。

当方からの確認メールが届かない方
(特に Gmail、Hotmail、Outlookメールをお使いの方)

自動的に迷惑メール防止機能が設定され、当方からの自動配信メールが迷惑メールフォルダに振り分けられる場合があります。受信フォルダに当方からのメールが届かない場合は、迷惑メールフォルダの確認をお願いします。
また、お使いのメールサービスプロバイダによっては、各人のパソコンにメールを受信する前段階で、メールサービスプロバイダの迷惑メールフォルダに振り分けられる場合がありますので、メールが届かない場合はご確認ください。

スマートフォンでの表示不具合

最初にこのページに訪れた時に、内容が最後まで表示されていないという現象が稀に起こる場合があります。
ページの一番下に「確認画面に進む」等の表示がない場合はその現象になっていますので、お手数ですがページを再読み込みさせてください。

※再読み込みしても既に入力済みの項目は消去されません。

事務連絡担当者・メールアドレス
(ホームページには掲載されません)
事務連絡担当者 お名前:    例)山田 太郎
ふりがな: 例)やまだ たろう
メールアドレス
確認・メールアドレス
※確認のため、再度入力ください。

施設情報
(ホームページに掲載されます)
所在地域(市区町村) 例)葛飾区
施設名称 例)○○支援センター
所在地 郵便番号  ※区切りに「-」ハイフンを入れてください    例)103-0027
住所 
電話番号 例)03-1234-5678  090+1234+5678
(例のように、区切りに「-」マイナスか「+」プラスを入れてください)
施設URL
施設の概況 該当する項目がない箇所は空欄でも結構です。
チェックをする箇所では、該当するもの全てにチェックを入れてください。
対象年齢
区域
内容

その他 
職員職種

利用可能な
福祉指定サービス

費用

その他 
臨床発達心理士
からの紹介
特色等を150字以内で
残り:  字
臨床発達心理士
有資格者情報
記入責任者は氏名を必ず記入。(記入責任者は東京支部会員、その他は他支部会員でも可)
記入責任者には頭に「*」を付けてください。   例)*山田太郎、山田花子、田中次郎

登録についての備考や質問等ある場合ご記入ください。
備考・質問等