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事務連絡担当者・メールアドレス
(ホームページには掲載されません)
事務連絡担当者 お名前:   
例)山田  太郎
ふりがな:
例)やまだ  たろう
メールアドレス
確認・メールアドレス
※確認のため、再度入力ください。

施設情報
(ホームページに掲載されます)
所在地域(市区町村)
例)葛飾区
施設名称
例)○○支援センター
所在地 郵便番号 
※区切りに「-」ハイフンを入れてください    例)103-0027
住所 
電話番号
例)03-1234-5678  090+1234+5678
(例のように、区切りに「-」マイナスか「+」プラスを入れてください)
施設URL
施設の概況 該当する項目がない箇所は空欄でも結構です。
チェックをする箇所では、該当するもの全てにチェックを入れてください。
対象年齢
区域
内容

その他 
職員職種

利用可能な
福祉指定サービス

費用

その他 
臨床発達心理士
からの紹介
特色等を150字以内で
残り:  字
臨床発達心理士
有資格者情報
記入責任者は氏名を必ず記入。(記入責任者は東京支部会員、その他は他支部会員でも可)
記入責任者には頭に「*」を付けてください。   例)*山田太郎、山田花子、田中次郎

今回の登録についての備考や質問等ある場合ご記入ください。
備考・質問等
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